様式第３号

予防接種委託料等請求書

金　　　　　　　　　　　　　　円

　予防接種法等に基づく予防接種を実施しましたので、上記の金額を請求します。

　１　　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった下記の予防接種
      被接種者氏名
      予防接種の種類

　２　請求額積算
・予診及び接種を実施　　　　　　　　　円
・予診のみ実施　　　　　　　　　　　　円

　３　添付書類（別紙予診票）

　４　振込先

	振込先　　　　　　銀行　　　　　　　本店・支店　　　　　普通・当座
                 　　　              　　　　出張所

口座番号

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　市（町）長　様
所在地			
                                         	　　　医療機関名		
                                          	　　　医師名または代表者	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール		

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	 この票の個人情報は、本事業の予防接種の安全性の確保を目的に使用します。
 また、目的外の使用は禁止します。