様式第４号

予防接種委託料等請求書（一括請求用）

金　　　　　　　　　　　　　　円

　　予防接種法等に基づく予防接種を実施しましたので、上記の金額を請求します。

１　請求を行う予防接種一覧
	依頼日※１	被接種者氏名	接種日※２	予防接種の種類※２	請求額	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
10						
11						
12						
計		
※１　「依頼日」には、「予防接種に関する連絡書（様式第２号）」が発行された日を記載すること。
※２　予診のみを実施した場合には「接種日」に「受診日」を記載し、「予防接種の種類」の欄に「予診のみ実施」等と記載すること。
　
２　添付書類（別紙予診票）

３　振込先
	振込先　　　　　　銀行　　　　　　　本店・支店　　　　　普通・当座
                 　　　              　　　　出張所
口座番号

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　市（町）長　様
所在地			
                                         	　　　医療機関名		
                                          	　　　医師名または代表者	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール		
	 この票の個人情報は、本事業の予防接種の安全性の確保を目的に使用します。
 また、目的外の使用は禁止します。	
＊個人情報の保護について